PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO DE PESSOAS PORTADORAS DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA

Os planos de saúde nasceram com o objetivo de suprir a carência de tratamentos ofertados pelo SUS. A propaganda sempre foi a de que o consumidor teria ampla cobertura para os tratamentos de saúde, muitos deles inclusive prometiam que não haveria carências.

No entanto, há muito tempo essa propaganda não condiz com a realidade. As operadoras dos planos mudaram a estratégia após inúmeras condenações judiciais e hoje, em letrinhas bem miúdas trazem o aviso para que se consulte sobre as condições ofertadas.

As operadoras de planos de saúde oferecem algumas modalidades de plano e quanto mais abrangente mais caro. As empresas oferecem aos seus funcionários o chamado plano de saúde coparticipativo, onde o empregador paga uma parte do plano e o funcionário paga outra, quando for realizar algum tipo de exame e as entidades de classe oferecem planos tradicionais, onde se paga uma boa quantia mensal e o usuário usa o plano sem pagar mais nada por isso.

Existe ainda o plano de saúde, que reembolsa ao usuário a quantia paga em consultas e exames. A maioria das demandas judiciais ocorrem justamente na segunda modalidade do plano.

O usuário do plano de saúde tem direito a utilizar da rede credenciada para tratamento de doenças em geral. No entanto, é muito comum os planos de saúde negarem cobertura quando se trata de tratamento quimioterápico, limitar sessões com psicólogos, com fisioterapeutas, se negar a cobrir internações prolongadas e questionar pedidos de exames médicos mais sofisticados ou tratamentos não convencionais. No entanto, ao negar tais pedidos acabam empurrando a discussão para a Justiça e na imensa maioria dos casos perdem a ação, e por ordem judicial são obrigados a cobrir os tratamentos.

O usuário que depender de um psicólogo do plano de saúde, está literalmente fadado ao insucesso no tratamento, pois o plano limita o número de sessões e a partir de determina sessão não cobre o tratamento, pois julga desnecessário! Ou seja, o psicólogo do plano de saúde deve ser um milagreiro pois em 15 sessões deve resolver o problema de seus pacientes! Um tremendo absurdo!

A situação fica mais complicada se o usuário for portador do espectro Autista ou for portador de Síndrome de Down, pois essas patologias não têm cura e sim tratamento para a vida toda. Se a pessoa ao nascer passou a fazer parte do plano, o plano não pode deixar de aceitá-la como usuária, no entanto, se após o diagnóstico quiser fazer o plano de saúde, esqueça, pois, lhe será negado o direito à inúmeros procedimentos com a alegação de doença pré-existente e o usuário deverá procurar a Justiça.

O autista necessita de um tratamento multidisciplinar, com fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo, sendo necessário um acompanhamento para a vida toda. O que se persegue é a integração social, melhora na fala e nos movimentos na imensa maioria dos casos. Normalmente as técnicas aplicadas são ABA (análise de comportamento aplicada) e Denver (estímulo de habilidades de conhecimento e linguagem). Ambos os tratamentos são de alta relevância para o desenvolvimento desde a tenra infância até a fase adulta.

A Justiça tem determinado o pagamento pelos planos de saúde e recentemente condenou uma operadora a pagar os custos totais com os tratamentos indicados. Os representantes legais do usuário requereram na Justiça que o plano de saúde fosse obrigado a custear o tratamento com profissionais da cidade e particulares. Houve negativa da operadora a qual alegou que o plano dispunha de dois profissionais credenciados na cidade, limitada a 20 sessões mensais e que se o usuário desejasse poderia se utilizar de outros profissionais na cidade vizinha.

O usuário ingressou com ação judicial e demonstrou que dos dois profissionais habilitados, um não tinha especialidade na área e outro tinha um curso de imersão de 10 horas. Assim requereu que o plano de saúde pagasse o tratamento com profissionais particulares.

O plano de saúde foi condenado a fazer o pagamento uma vez que a cidade não dispunha de médicos especialistas credenciados e não seria razoável determinar que o tratamento se desse em cidade vizinha, causando transtorno ao paciente pois essa opção seria frustrar o legítimo direito do usuário em receber o serviço contratualmente pactuado. Além do mais, mesmo que a especialidade médica não estivesse prevista no plano.

O Juiz afirmou ainda que não cabia ao plano de Saúde interferir na modalidade de tratamento eleita pelo médico, ofertando tratamentos similares de maneira parcial ou com metodologias mais antiquadas, quando ele poderia se valer de um tratamento mais moderno e eficaz.

O consumidor deve ficar atento às negativas dos planos de saúde e fazer valer seus direitos. Calar-se diante da negativa não é a melhor opção, a via judicial ainda é a melhor alternativa.