Contrato de seguro saúde e o consumidor – por Dra. Edilaine de Gois Tedeschi

​​O contrato de seguro é o típico contrato que nos dá a falsa sensação de segurança e geralmente o fazemos para não usar. O contrato de seguro é aquele onde uma das partes (companhia de seguros) se obriga a pagar a outra (segurado), mediante o pagamento de um prêmio (popularmente chamado de indenização) para garantir a cobertura em dinheiro dos prejuízos causados previstos em contrato.

​​O contrato de seguros é o gênero que comporta algumas espécies e as mais populares são: contrato de seguros de saúde, de automóveis, residenciais, de vida, de transporte.

​​O consumidor ao realizar o contrato de seguros pode optar por fazê-lo através de um corretor de seguros, através da instituição financeira, ou diretamente na operadora como geralmente ocorre quando se trata de contrato de seguro de saúde.

​​Como todo contrato as partes (companhia de seguros e o segurado) tem direitos e obrigações e a norma a ser aplicada em caso de divergência em muitos casos contempla o Código de Defesa do Consumidor quando não for um contrato específico, como é o caso dos contratos realizados pelas transportadoras quando se trata de transporte de cargas.

​​O contrato de seguro mais comum e os que mais geram discussões no Poder Judiciário, são os residenciais, de automóveis e de saúde, pois não raras vezes, contempla-se nos contratos cláusulas abusivas que ferem o direito de escolha do consumidor, pois são cláusulas restritivas de direitos e nesses casos, a interpretação legal na imensa maioria é  sempre a favor da parte mais vulnerável.

​​As operadoras de seguro saúde por exemplo,incluem nos contratos de adesão que a companhia se reserva no direito de não cobrir determinado tipo de tratamento médico, o que é muito comum, quando se trata de pacientes com câncer. Apesar da prescrição médicapara que o paciente seja tratado com determinado tipo de substância muitas operadoras negam o tratamento alegando sempre que tal procedimento não está respaldado pela ANVISA ou que o tratamento é experimental.

​​Os Tribunais de Justiça do país já pacificaram o entendimento de que os contratos de seguro de saúde, podem relacionar os tipos de doença cobertas pelo plano,mas, uma vez prevista em contrato, o tratamento daquela doença não pode ser limitativo.

​​Trocando em miúdos se o plano de seguro saúde oferecer cobertura para o Câncer, não poderá dizer que só cobre o tratamento de radioterapia e não quimioterapia, não poderá ainda negar tratamento de quimioterapia com a droga X e só liberar a Y. Uma vez prevista no contrato que há cobertura para aquela doença o tratamento deve obedecer a prescrição médica.

​​Outra queixa constante é o tratamento chamado home care negados indistintamente pelas seguradoras alegando que não tem previsão contratual. A seguradora só terá razão se o tratamento depender de equipamentos hospitalares que somente o hospital poderia manter, como no caso de UTIs, situação em que não se pode assegurar a eficácia e segurança fora do ambiente hospitalar.

Em recente decisão no Superior Tribunal de Justiça, o ministro Paulo de Tarso Sanseverino, ressaltou que a jurisprudência do tribunal é pacífica no sentido de que o home care, na modalidade internação domiciliar (substituta de uma internação hospitalar), deve ser oferecido pelos planos mesmo sem previsão contratual, tendo em vista as vantagens do domicílio para o paciente, em comparação com o hospital, bem como as vantagens financeiras para a própria operadora, já que os custos são menores.

​​O nobre leitor já observou que o os contratos de seguro podem trazer muitas dores de cabeças e pensamos às vezes que seriam melhor não realizar o contrato, no entanto, para as controvérsias sempre há o caminho do Judiciário. O melhor mesmo é realizar o contrato pois os custos com os tratamentos de Saúde são altíssimos e rezar para não usar.