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Em recente e importante decisão proferida pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça – STJ, este Tribunal manteve uma decisão proferida pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que condenou um plano de saúde a cobrir um parto urgente, que havia sido negado por falta de cobertura.
Neste caso concreto, a paciente chegou ao hospital em trabalho de parto sendo que o bebê se encontrava em sofrimento fetal, ou seja, em situação de urgência obstétrica, havendo a necessidade de imediata internação. Contudo, neste momento foi informada que o plano não iria cobrir o parto, sendo-lhe negado o atendimento.
Em razão disso, a paciente teve que aguardar a chegada de uma ambulância para conduzi-la, com urgência, até um hospital público, onde foi realizado o parto com a necessidade de o bebê ser reanimado, que sobreviveu à esta emergência.
Existem planos mais básicos que, de fato, podem ser contratados sem a cobertura de atendimentos obstétricos, que era o caso da paciente em questão. Em razão disso, a operadora de saúde alegou no processo que não havendo esta cobertura, a operadora não poderia ser responsabilizada por aquilo que não havia sido contratado.
A lei 9.656/98 autoriza a contratação de planos de saúde com atendimento ambulatorial, com ou sem cobertura obstetrícia e odontológica, estabelecendo algumas exigências mínimas para cada cobertura.
Contudo, o artigo 35-C da mesma lei prevê que seja qual for o plano contratado, deve haver a cobertura para atendimento em casos de urgência, que se compreendem não somente os resultantes de acidentes pessoais, mas também os de complicações no processo gestacional.
Portanto, o STJ concluiu que, apesar de o plano de saúde não cobrir o atendimento obstétrico, tratando-se de um caso de urgência, deveria ter cobrido este parto, por se tratar de um caso de grave risco à saúde.
Houve ainda a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização pelos danos morais causados, já que o bebê da paciente quase não sobreviveu em razão desta omissão da operadora.
Além disso, o STJ entendeu também que os atendimentos de urgência e emergência podem ser cobertos por período ilimitado de dias, ou removendo-se o paciente quando houver falta de recursos de atendimentos na unidade em que o consumidor for atendido.
Rafael Mattos dos Santos – OAB/SP 264.006
